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 Olympique
Ste Gemmes sur Loire
FOOTBALL
N° d’affiliation : 514668
- Couleur du club : Blanc et bleu
-
Siège Social : Salle communale 49130 Ste GEMMES
Sur LOIRE
site :
http://www.osgfoot.net
Courriel :
contact@osgfoot.net
Tél.
02.41.66.80.74
FICHE DE RENSEIGNEMENTS et
D’ENGAGEMENT PERSONNEL
Saison 2009 – 2010
Nom :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
Prénom :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
Date de naissance : .
. . ./. . . /. . . . . .
Catégorie :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
Lieu de naissance :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
Nationalité :
. .. . . . . . . . . . . . .
Fonction parent ou joueur :
o
Joueur
o
Educateur
o
Arbitre
o
Dirigeant
o
Comité Directeur
o
Membre honoraire
Poste joué :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sur-classement :
o
non
o
simple
o
double
o
Renouvellement de licence
N° de licence :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date d’entrée au club :
. . . /. . . ./. . . . . . .
o
Nouvelle licence
« nouvelle demande »
o
Mutation
« demande de changement de club » dernier
club quitté :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
Dernière année : . . .
. . . ./. . . . . . .
Adresse :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
Code Postal
. . . . . . . . . . . .
Ville :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
(
02. .
.
.
Portable :
06. .
.
.
Fax/Tél.
Prof. :
.
.
.
.
E-mail :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
Cotisation :
o
Parent Dirigeant
(-15 €)
o
Parent Comité Directeur
(-15 €) o
Demi-saison
Montant dû :
. . . . . . . . . .€
Règlement :
. . . . . . . . . .€
Date :
. . . . /. . . ./20. . . . .
o
Chèque o
Espèces
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
o
La présente fiche signée vaut également
autorisation à utiliser l’image du joueur,
en individuel ou par équipe, sur supports
papiers (revue de presse, plaquette…) et/ou
électronique (CD-ROM, Internet cf. article 13 du
règlement intérieur) et ce sans contrepartie
(matérielle, financière..)
o
La présente fiche signée vaut prise de
connaissance et acceptation du
règlement interne du club et du courrier
d’engagement personnel :
Le
……………………………………..
Signature
Copyright © 2002-2009- http://www.osgfoot.net/
- Tous droits réservés. contact@osgfoot.net
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Inscriptions
OSG
[ Année 2009-2010 ]. 
